*必須項目
お名前*
メールアドレス★受信エラーが発生しやすいのでdocomo.icloudのアドレス以外をお勧めいたします。*
ご希望日時（例 ５月２８日１９時以降等。第1－3希望） 受付は１２時〜,日曜のみ１４時〜です。*
電話番号*
ご本人確認のお電話がつながりやすい時間帯を教えて下さい。（例-平日１９時から２１時）*
ご住所（番地までご記入下さい）ダイレクトマーケティングに利用致しません。*
ご希望メニュー 全身/上半身/下半身/ ●１部位は【足、ウエスト、両腕＆デコルテ】から選択 ◎コース中・チケット消化のご予約は番号を明記して下さい。*
身長（デトックスハーブ痩身の方は準備があるので、ウエストサイズを明記してください）**
ご新規様ですか？
何をご覧になってサロン・ビバリーをご存知になりましたか？（例-人気エステランキング・ネット検索・雑誌）紹介 ●●様*
現在通院中又は持病・アレルギーがありますか？はい/いいえ（何のアレルギーがありますか？） *
サロンの返信メイル(パソコンのメイル)は受信可能ですか？携帯電話をご利用の場合は受信設定のご確認をお願いします。24時間以内に返信が届かない場合はお電話下さい。*
妊娠中・18歳未満不可です*
